Dhr./Mevr. en NAAM:

ADRES:

WOONPLAATS EN POSTCODE:

TELEFOON:

MOBIEL:

E-MAILADRES:

GEBOORTEDATUM:

WELKE AANDOENING HEEFT U?:

VINK AAN WAT VOOR U VAN TOEPASSING IS.
Automatische incasso?

Bent u bereid om desgevraagd en incidenteel aan een karweitje mee te helpen?
JA

Wilt u het lifestyle magazine “Vida” viermaal per jaar gratis ontvangen?
JA

Waar wilt u aan deelnemen?
Sporten in Tegelen
Zwemmen in Blerick
Zwemmen in Horst
 

WANDELEN:    Is iedere woensdagmiddag, geheel vrijblijvend en gaat altijd door.

VRAGEN EN OF OPMERKINGEN:

Download inschrijfformulier